房县新闻网讯 通讯员宋少博 陈进 报道：“我现在每天在家测完血压、血糖后我都将数据记录在这个本子上，如果发现数值跟之前记录的出入较大，我直接联系陈医生，听取他的建议”。高血压、糖尿病患者刘大爷指着手中的“健康监测手册”说道。
今年以来，九道乡中心卫生院为深入贯彻县卫健局提出的高质量家庭医师签约服务模式，积极探索“医疗+公共卫生”融合模式，通过整合资源、创新机制，让优质医疗服务下沉基层，筑牢群众健康防线。
医卫联动，构建“1+1+N”服务小组包联机制。根据县卫健局提出的高质量家庭医师签约服务方案，我院组建“1名临床医师+1名公卫医师健康管团队，管理N户家庭（一个行政村）服务模式，在我乡全范围实行包片责任制，为全乡居民提供“预防、诊疗、康复、健康管理”一站式服务。
创新“监测-反馈-干预”闭环管理模式。为了将慢性病患者从“被动管理”推向“主动监测”实现“要我健康”到“我要健康”的观念转变。我院创新机制出新招，自制患者健康监测手册，发放患者自我监测。既便于患者参与到自我健康管理过程中来，更有利于公卫医师在随访之时了解患者阶段性的健康状况，最重要的是可以让慢性病患者随时发现异常以便及时与医生联系从而降低并发症发生率。
构建“公卫全程化+医疗精准化”随访机制。为破解慢病患者管理“不落一人、精准出击”难题，我院积极探索，优化随访机制。由公卫医师通过电话（入户）方式对该团队管片区所有慢病患者完成随访、采集数据，评估风险完成初筛；家庭医生针对初筛异常人群制定个性化健康方案（如：饮食控制+药物调整）；对于依从性较差，病情复杂患者由签约医师入户随访。以此搭建公卫管数据，医师管诊疗全程连贯随访机制。
